Zespół Marfana (arachnodactylia - pająkowatość palców; dystrophia mesodermalis; congenita hypoplastica) to układowe uszkodzenie tkanki mezenchymalnej ze zmianami w układzie kostno-stawowym, układzie krążenia i w gałkach ocznych. U podłoża choroby leży wadliwa budowa tkanki łącznej (struktury zwanej fibryliną), a o występowaniu tej wady decydują dwa małe błędy w materiale genetycznym człowieka (punktowe zmiany piątego i piętnastego chromosomu). Ponieważ tkanka łączna znajduje się w wielu narządach, dlatego ten zespół chorobowy dotyka wielu z nich.
Osoby z zespołem Marfana są niezwykle szczupłe i wysokie, mają smukłe ręce, nogi i długie palce. Dokuczają im bóle stawów, bardzo często mają słaby wzrok lub go tracą. Statystycznie zespół Marfana występuje raz na 5 tysięcy urodzeń niezależnie od płci. W Polsce nie ma danych liczbowych na ten temat. Choroba ta występuje rodzinnie - ok. 75% chorych dziedziczy to schorzenie od swoich rodziców lub najbliższych krewnych, natomiast ok. 25% chorych cechuje tak zwana świeża mutacja.

Historia wiedzy o etiologii choroby

Zespół Marfana jest dość rzadko spotykaną jednostką chorobową o tajemniczej, do niedawna, etiologii. Pierwsze noty na ten temat zostawili już w V w. naszej ery Babilończycy, zaś pierwszego typowego opisu tej choroby dokonał w 1876 roku okulista z Cincinnatti E. Williams. Dalsze dzieje rozwoju wiedzy na temat zespołu Marfana wyglądały następująco:
  • 1896 r. - Pediatra z Paryża, dr Jean Bernhard Antonin Marfan opisał zespół różnorodnych nieprawidłowości szkieletowych u 5-letniej dziewczynki (w postaci dolichostenomelii).
  • 1914 r. - Boerger jako pierwszy opisał podwichnięcie soczewek.
  • 1934 r. - Pojawiły się doniesienia o tętniaku rozwarstwiającym aortę w jej części wstępującej.
  • 1950 r. - Dokonano analizy rodowodów wielu pacjentów, głównie z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, co pozwoliło określić różnorodność i zmienność obrazu chorobowego.
  • 1956 r. - Określono podobieństwo strukturalne między więzadełkami soczewek oczu a warstwą środkową aorty.
  • 1971 r. - Beals i Hecht opisali chorobę dziedziczoną autosomalnie dominująco, którą nazwali CCA (congenital constractural arachnodactyly - wrodzona arachnodaktylia, pająkowatość palców, z przykurczem). Zmiany szkieletowe w tej chorobie odpowiadają tym, jakie opisał dr Marfan, zaś oczy i aorta są zdrowe lub mają mniejsze wady, występuje znacznie mniejsza ruchomość więzadeł oraz przykurcze.
  • 1986 r. - Odkryto fibrylinę; glikoproteinę, której wadliwa budowa leży u podłoża zespołu Marfana.
  • 1991 r. - D. Hollister odkrył geny odpowiedzialne za budowę fibryliny. Geny te znajdują się na chromosomie 15 (15q 15-21). U osób dotkniętych zespołem Marfana chromosom 15 jest zmieniony w niewielkim stopniu (rozmaicie u różnych pacjentów).
  • 1991 r. - Lee i współpracownicy zlokalizowali na chromosomie 5 (5q 23-31) zespół genów także odpowiedzialny za syntezę fibryliny, a zmieniony chorobowo w postaci CCA.

Przyczyny i objawy choroby

Przyczyną zespołu Marfana jest uwarunkowane genetycznie uszkodzenie włókien sprężystych i zaburzenie w tworzeniu kolagenu oraz substancji podstawowej tkanki łącznej. Choroba ta dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, charakteryzuje się dużym stopniem penetracji patologicznego genu oraz różnorodną ekspresją. Gen, którego mutacje są odpowiedzialne za występowanie typowych dla tego zespołu objawów został zlokalizowany na chromosomie 15. Częstość występowania - 1,5-10/100 000 osób. Aż w 70-85% przypadków choroba jest dziedziczona, pozostałe 30-15% jest skutkiem nowej mutacji (w takich przypadkach czynnikiem sprzyjającym jest zaawansowany wiek ojca).
Diagnostyka zespołu Marfana opiera się na obecności charakterystycznych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzanych w badaniu klinicznym w obrębie układu kostnego, naczyniowego oraz narządu wzroku. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym znacznie ustalenie rozpoznania jest dokładnie przeprowadzony wywiad rodzinny. Rozpoznanie oparte o badanie kliniczne i wywiad rodzinny, ustala się na podstawie obecności typowych objawów współistniejących w 3 układach przy negatywnym wywiadzie rodzinnym (jeśli rodzice chorego są zdrowi), oraz w 2 lub więcej układach przy stwierdzeniu obciążonego wywiadu rodzinnego. Objawy charakterystyczne dla tego zespołu mogą być stwierdzane już przy urodzeniu, chociaż nie jest to regułą.
U większości chorych Zespół Marfana można rozpoznać już u noworodka, który jest smukły i nie ma właściwego napięcia mięśniowego. W późniejszym okresie można stwierdzić, że dziecko niedowidzi, gdyż nie śledzi wzrokiem poruszających się przedmiotów. Innym bardzo ważnym, często występującym i łatwym do wykrycia przez pediatrę objawem jest słyszalny, charakterystyczny szmer w sercu. Czasami jednak wada serca ujawnia się dopiero u starszego dziecka, np. dwuletniego czy pięcioletniego (czasami jeszcze później), co też jest dla tego zespołu typowe. Dziecko rośnie szybciej od zdrowych rówieśników, jest bardzo smukłe i ma trudności w siadaniu, a potem szybkim bieganiu. Przyczyną tych problemów małego dziecka (do 3 lat) jest jego wiotki układ mięśniowy.
Czasem dziecko ma błękitne białkówki, ślini się nawet do czwartego roku życia z powodu wiotkości mięśni mimicznych twarzy. Paluszki dziecka są smukłe i zdarza się, że połówki ciała dziecka są asymetryczne np. jedna ręka jest grubsza i dłuższa od drugiej, albo jedna noga jest grubsza i dłuższa od drugiej). Ta asymetria ciała może być przyczyną bocznego skrzywienia kręgosłupa, który z przyczyn typowych dla zespołu Marfana jest słaby i wiotki. Mimo często bardzo słabego wzroku poziom umysłowy dziecka nie odbiega zwykle od normy. Z powodu słabości mięśni klatki piersiowej, a także skrzywienia bocznego kręgosłupa - zwłaszcza jeżeli jest duże - upośledzone jest oddychanie dziecka. Dlatego też dzieci z zespołem Marfana czesto chorują na zapalenie oskrzeli, płuc, a wielu dorosłych cierpi na astmę.

Charakterystyka zmian chorobowych

  • Wąska długa czaszka.
  • Wysoko wysklepione „gotyckie” podniebienie.
  • Klatka piersiowa lejkowata (szewska, pectus infundibuliforme, pectus excavatum) - przemieszczeniu ulega dolna część mostka wraz z wyrostkiem mieczykowatym i przylegającymi kostno-chrzęstnymi częściami żeber (postać lekka) lub przemieszczenie obejmuje cały trzon mostka i przymostkowe końce żeber od przyczepu ich drugiej lub trzeciej pary (postać ciężka).
  • Do objawów należą: spłaszczenie i poszerzenie klatki piersiowej, zmniejszenie pojemności życiowej płuc, skłonność do infekcji dróg oddechowych, niedomykalność krążeniowo-oddechowa, niekiedy przemieszczenie narządów klatki piersiowej.
  • Leczenie zachowawcze opiera się na wykonywaniu ćwiczeń poprawiających sprawność życiową płuc. Można też stosować aparaty ortopedyczne, jednak są one mało skuteczne.
  • Ewentualne leczenie operacyjne prowadzi się na ogół ze względów kosmetycznych.
  • Wąskie plecy.
  • Skrzywienia kręgosłupa (kyphoscoliosis, scoliosis congenita) - wada może powstać na tle anomalii rozwojowych kręgów (skrzywienia kostnopochodne), a także na skutek wrodzonych zaburzeń mięśni (skrzywienia mięśniopochodne). Wrodzone skrzywienia kostnopochodne charakteryzują się krótkim łukiem skrzywienia pierwotnego, a skręcenie kręgów nie jest duże; można je zauważyć już u noworodka lub w czasie przyspieszonego wzrostu.
  • Leczenie zachowawcze oparte jest na wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie grzbietu i brzucha, także na pływaniu (z wyłączeniem nacisków osiowych). W przypadku znacznego postępu zmian konieczne jest leczenie operacyjne.
  • Nadmierne wydłużenie i ścieńczenie kości długich, zwłaszcza rąk i nóg.
  • Pająkowatość palców (arachnodactylia).
  • Koślawość kolan - przekraczająca 10 stopni, gdy odległość pomiędzy kostkami przyśrodkowymi (w pozycji stojącej przy stykających się kolanach) jest większa niż 5 cm i w pozycji stojącej jedno z kolan wysunięte ku przodowi zakrywa część przyśrodkową drugiego kolana, które jest w przeproście. Zniekształcenie to nie grozi zaburzeniami czynności kończyn, chociaż z upływem lat może stać się przyczyną wcześniejszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym. Leczenie jest długotrwałe i może napotkać sprzeciw dziecka. Koślawość kolan można leczyć zachowawczo stosując obuwie zapewniające przesunięcie osi obciążenia ku stronie przyśrodkowej (obcas Thomasa, wkładki supinujące) oraz zapobiegające przerostowi kolan.
  • Płaskostopie.

Serce i układ krążenia

  1. Niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty - spowodowane znacznym poszerzeniem aorty i jej pierścienia. Skutkiem tego stanu jest cofanie się krwi do serca.
  2. Uszkodzenie błony środkowej aorty - prowadzące w większości przypadków do powstania tętniaka. Rozwarstwienie aorty jest najczęstszą przyczyną przedwczesnego zgonu osób dotkniętych zespołem Marfana. Życie chorego może uratować dokonana w odpowiednim momencie wymiana rozwarstwionej części aorty (zwykle jej łuku). Za optymalny do przeprowadzenia operacji uważa się moment, kiedy długość średnicy łuku aorty wynosi 5 cm. Jednakże branie pod uwagę jedynie tego „krytycznego” wymiaru nie jest wystarczające, gdyż może on u niektórych pacjentów już świadczyć o rozwarstwieniu ściany tego naczynia krwionośnego. Obok powyższego, istotnego kryterium należy brać pod uwagę także wiek i wzrost.

Narząd wzroku

  1. Brak wrodzony soczewek (aphakia congenita) - zjawisko bardzo rzadkie.
  2. Szczelina soczewki (coloboma lentis) - jest to ubytek wrodzony brzegu soczewki, różnego kształtu i wielkości, umiejscowiony przeważnie w jej dolnej części. W miejscu ubytku soczewka jest cieńsza i zwykle pozbawiona włókien obwódkowych. Niejednokrotnie w pobliżu szczeliny występują drobne zaćmienia soczewki. Zmianom tym towarzyszy osłabienie wzroku spowodowane niezbornością soczewki.
  3. Obustronne podwichnięcie soczewek (subluxatio lentis) - na skutek pęknięcia części więzadełek podtrzymujących soczewkę; powoduje zmianę jej położenia. Nieprawidłowe ustawienie soczewki jest przyczyną nierównomiernej głębokości komory przedniej, w której może się pojawić przepuklina ciała szklistego. W przypadku podwichnięcia soczewek, przy ruchach gałek ocznych można zauważyć drżenie tęczówki (iridonesis), a przy znacznym stopniu podwichnięcia widoczny jest przy badaniu wziernikowym brzeg soczewki.
  4. Obustronne zwichnięcie soczewek (luxatio lentis) - rzadsze od poprzedniego, następuje całkowite zerwanie więzadełek i soczewka może dostać się do ciała szklistego lub do komory przedniej (wypełnia wtedy komorę przednią, przylega do rogówki powodując jej obrzęk, nastrzyknięcie gałki ocznej i zwiększone ciśnienie śródgałkowe). Zwichnięcie soczewki jest bardzo często przyczyną jaskry wtórnej. Przemieszczeniu soczewki towarzyszą zwykle drżenie tęczówki i zaburzenia widzenia związane z wadą refrakcji (nierzadko zmienną).
  5. Soczewki kuliste (spherophakia) - ich kształt wiąże się ze zmianą włókien i obwódki rzęskowej i jest przyczyną zaburzeń akomodacji oraz krótkowzroczności. Niejednokrotnie ich dalszym następstwem jest jaskra.
  6. Zaćma wrodzona (cataracta congenita) - zaćmienie soczewki występuje już w momencie urodzenia; rodzaje:
    * zaćma warstwowa, okołojądrowa (cataracta zonularis, perinuclearis),
    * zaćma jądrowa (cataracta nuclearis),
    * zaćma całkowita (cataracta totalis),
    * zaćma torebkowa przednia i tylnia (cataracta capsularis anterior et posterior),
    * zaćma biegunowa (cataracta polaris anterior velet posterior),
    * zaćma błoniasta (cataracta membranacea).
  7. Zaburzenia źrenic;
  8. Przetrwała błona źrenicza;
  9. Wrodzony brak tęczówki (aniridia) - jej brak stwierdza się klinicznie, mikroskopowo zaś jej szczątki. W większości przypadków z wrodzonym brakiem tęczówki współwystępuje obniżenie ostrości wzroku, oczopląs i wady soczewki. Jeśli kikut tęczówki jest przyklejony do tylnej powierzchni rogówki (czasem nawet na całym obwodzie), może stać się przyczyną jaskry;
  10. Ubytki tęczówki (coloboma iridis) - współistnieje zazwyczaj z wadliwym rozwojem ciała rzęskowego, naczyniówki i siatkówki;
  11. Różnobarwność tęczówek (heterochromia iridis);
  12. Niebieskie twardówki;
  13. Rogówka olbrzymia (megalocornea) - występuje zwykle w obu oczach, niekiedy z podwichniętymi soczewkami;
  14. Brak rzęs;
  15. Szczelina plamki żółtej;
  16. Wrodzona szczelina tarczy nerwu wzrokowego (coloboma nervi optici) - nerw wzrokowy pozbawiony jest swoich funkcji z powodu uszkodzenia pęczka włókien wzrokowych;
  17. Retinopatia barwnikowa (retinitis pigmentosa, degeneratio retinae pigmentosa) - schorzenie to charakteryzuje się zwężeniem pola widzenia;
  18. Ślepota na barwy - wynika z zaburzonego funkcjonowania znajdujących się w siatkówce czopków. Do wad rozpoznawania barw należą:
    * protanopia - niewidzenie barwy czerwonej (pierwszej barwy zasadniczej);
    * deuteranopia - niewidzenie barwy zielonej (drugiej barwy zasadniczej);
    * tritanopia - dotyczy trzeciej barwy zasadniczej, niebieskiej;
    * daltonizm - ślepota na barwę czerwoną i zieloną;
    * całkowita ślepota barwna - nie odróżnia się barw, lecz stopień ich jasności.
  19. Oczopląs (nystagmus).
  20. Zez (strabismus) - Jego przyczyną mogą być zmiany w rozwoju ośrodków kojarzeniowych kory mózgowej, także zmiany wewnętrznego aparatu, w przypadku zespołu Marfana zwłaszcza nieprawidłowe funkcjonowanie mięśni okoruchowych.
  21. Krótkowzroczność (myopia); w przypadku osób dotkniętych zespołem Marfana, w ogromnej ilości przypadków mamy do czynienia z krótkowzrocznością wysoką (myopia alta), osiągającą wartości kilkunastu lub kilkudziesięciu dioptrii.
  22. Nadwzroczność (hypermetropia) - odpowiada takiej mocy układu optycznego oka, czyli refrakcji, przy której promienie wpadające równolegle do oka skupiają się w ognisku położonym za siatkówką.
  23. Jaskra (glaucoma) - wtórna, zamkniętego kąta przesączania:
    * jaskra ostra,
    * jaskra podostra.

Czy chory z zespołem Marfana ma szansę dożyć późnej starości?

U schyłku XIX wieku i do lat 60-tych XX wieku chorzy z zespołem Marfana umierali w młodości (do 30 roku życia). Najczęstszą przyczyną było pęknięcie tętniaka aorty (np. u młodego mężczyzny, który chorował na zespół Marfana nie wiedząc o tym, pęknięcie aorty nastąpiło w czasie wysiłku fizycznego, młode kobiety pod koniec ciąży umierały z tego samego powodu). Obecnie istnieją znacznie większe możliwości pomocy chorym i dlatego mogą oni dożyć późnej starości.
Publikacja wraz ze zdjęciami jest udostępniona w Encyklopedii "Zgapedia" części portalu zgapa.pl. Treść objęta jest licencją GNU FDL Wolnej Dokumentacji w wersji 1.3 lub dowolnej pózniejszej opublikowanej przez Free Software Foundation i została ona opracowana na podstawie Wikipedii, tutaj możesz znaleźć artykuł źródłowy oraz autorów. Warunki użytkowania Encyklopedii znajdziesz na tej stronie.